Keusoten valinnanvapauskokeilusta



Keski-Uudenmaan kuusi kuntaa: Hyvinkää, Nurmijärvi, Järvenpää, Tuusula, Mäntsälä ja Pornainen osallistuivat sote-palveluiden ns. valinnanvapauskokeiluun toukokuusta 2017 elokuun loppuun 2019.

Kokeilun loppuraportti löytyy Keski-Uudenmaan sote-kuntayhtymän (Keusote) sivuilta (yhtymävaltuuston pöytäkirja 19.12.2019). Raportin liitteitä ei ainakaan vielä sivuilta löydy, mutta sain niitä pyynnöstä.

Kokeilussa oli kolme osa-aluetta: perusterveydenhuollon vastaanottotoiminta, henkilökohtainen budjetti ja suun terveydenhuolto. Kokeilussa oli tietysti monia kiinnostavia asioita, mutta seuraavassa keskityn perusterveydenhuollon vastaanottotoimintaan kustannusten näkökulmasta.

Raportin mukaan ”hankkeen ensisijaisena tavoitteena oli luoda nykyistä vaikuttavampi sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämismalli kasvattamatta kokonaiskustannuksia.” Raportissa ei kuitenkaan millään tavalla arvioida, miten kokonaiskustannuksille kävi.

Sivulla 32 sentään todetaan, että "toiminta ei voi olla kustannusneutraalia, jos aiemmin palvelunsa itse maksaneet asiakkaat siirtyvät julkisen sektorin maksettavaksi." Luulisi, että raportissa olisi ollut tieto tai arvio siitä, miten paljon näitä aiemmin itse maksaneita oli mutta sellaista tietoa ei löydy. Ehkä sitä ei ole edes kerätty.

Kokeiluun osallistui neljä yritystä: Aava, Mehiläinen, Terveystalo ja Diagnos. Niillä oli yhteensä 10 toimipistettä eri kunnissa.

Asiakkaiden listautuminen alkoi 19.5.2017 ja kokeilu päättyi 31.8.2019. Kaikki toimipisteet eivät olleet mukana koko aikaa. Yksityisille palveluntuottajille listautui kokeilun aikana noin 10 000 asiakasta, mikä vastaa noin 5 prosenttia kuntien asukasluvusta. Määrä oli etukäteen arvioitua pienempi (sivu 13). Heistä 565 vaihtoi tuottajaa kokeilun aikana.



Kapitaatiokorvaus ja kannustinjärjestelmä

Palveluntuottajille maksettiin kapitaatioperusteisesti korvaus listautuneiden asiakkaiden lukumäärän mukaan. Kapitaatiokorvaus vaihteli kunnan ja asiakkaan ikäryhmän mukaan (114 – 458 euroa vuodessa).

Kallein keskimääräinen korvaus oli etukäteisarvion mukaan Hyvinkäällä (195 euroa) ja halvin Mäntsälässä ja Pornaisissa (156 euroa). Kapitaatiokorvausta korjattiin vielä ylöspäin sen mukaan, kuinka paljon asiakas oli aiemmin käyttänyt palveluja.

Kapitaatiokorvaukseen oli liitetty monimutkainen kannustinjärjestelmä bonuksineen ja sanktioineen (liitteet 7 ja 9). Siinä seurattiin yhdeksää eri mittaria, joilla mitattiin toiminnan vaikuttavuutta, laatua ja kustannustehokkuutta. Mittareita olivat esimerkiksi asiakastyytyväisyys ja viive hoitoon pääsyssä.

Kannustinjärjestelmä saattoi lisätä tai vähentää kapitaatiokorvausta enintään 10 prosenttia. Tämä toteutui, jos mittarit osoittivat vähintään 5 prosenttia keskiarvoa parempaa tai huonompaa tulosta. Keskiarvon laskennassa olivat mukana myös julkiset terveyskeskukset.

Kannustinjärjestelmän toimivuutta ei raportissa muuten arvioida kuin todetaan sen vaativan jatkokehittämistä. Se todetaan myös liian mutkikkaaksi kuten se varmaan olikin. Tarkemman arvion puuttuminen tuntuu oudolta, koska ”kannustinmallin käyttö valinnanvapauden toteutuksessa oli erityisesti Uudenmaan alueellisen valinnanvapauskokeilun painopistealueita” (sivu 10).

Kapitaatiokorvauksia maksettiin vastaanottotoiminnasta kokeilun aikana yhteensä noin 3,2 miljoonaa euroa (liite 17). Kannustinbonuksia maksettiin lähes 100 000 euroa. Raportissa ei kerrota perittiinkö sanktioita, mutta ehkä ei, koska niitä perittiin vasta, kun mittarit osoittivat vähintään 2,5 prosenttia keskiarvoa huonompia tuloksia eikä tällaisia tapauksia ollut kuin yksi. Voidaan laskea, että yhdestä käynnistä lääkärille tai hoitajalle maksettiin keskimäärin melko tarkkaan 100 euron korvaus.

Liitteistä kävi myös ilmi, että perusterveydenhuollon vastaanottotoiminnassa 27 prosenttia asiakkaiksi listautuneista ei käyttänyt palveluja lainkaan kokeilun aikana (toukokuu 2017 – maaliskuu 2019). Suun terveydenhoidossa vastaava palveluja käyttämättömien osuus oli 35 prosenttia.

Heistä maksettiin kuitenkin kapitaatiokorvaus. Ilmeisesti tämä oli otettu huomioon jo kapitaatiokorvauksen suuruuden määrittelyssä. Raportista puuttuu vertailutieto siitä, kuinka suuri osuus julkisen terveydenhoidon asiakkaista ei käyttänyt palveluja samana aikana.



Säästöbonus

Kapitaatiokorvauksen ja kannustinbonuksen lisäksi palveluntuottajille maksettiin kokeilun lopussa säästöbonus, jos ne onnistuivat vähentämään erikoissairaanhoidon ja virka-ajan ulkopuolisen (julkisen) päivystyksen kustannuksia vuodesta 2016 vuoteen 2018, kun niitä verrattiin julkisen terveydenhoidon vastaavien kustannusten muutokseen (liite 8). Vertailu koski nimenomaan kustannusten muutosta vuodesta 2016 vuoteen 2018, mikä oli järkevää, koska asiakaspopulaatiot saattoivat poiketa toisistaan.

Jostakin syystä tätä laskennallista säästöä/kustannusta laskettaessa otettiin huomioon vain 33 prosenttia erikoissairaanhoidon kustannusten muutoksesta ja 67 prosenttia päivystyksen kustannusten muutoksesta. Raportissa tätä kutsutaan painotukseksi, mutta oikeasti kyse oli siitä, että kustannusten muutos otettiin huomioon vain osittain.

Käytännössä erikoissairaanhoidon kustannukset henkilöä kohti olivat kymmenkertaiset verrattuna päivystyksen kustannuksiin ja analysoin sen takia vain erikoissairaanhoitoa.

Raportin mukaan (sivu 11) ”kokeilun listautuneet asiakkaat käyttivät jonkin verran enemmän erikoissairaanhoidon palveluita kuin julkisten palvelujen piirissä olevat asiakkaat keskimäärin.” Tämä ei kuitenkaan näy kustannuksissa. Bonuslaskelman mukaan nimittäin yhtä toimipistettä lukuun ottamatta (Aava Hyvinkää) yksityisten palveluntuottajien erikoissairaanhoidon kustannukset olivat vuonna 2018 pienemmät kuin julkisen puolen verrokkipopulaatiolla, joka oli ikävakioitu vastaamaan yksityisten palveluntuottajien vastuupopulaatiota.



Yksityisten erikoissairaanhoidon käytön kustannukset kasvoivat

Kun sitten verrataan erikoissairaanhoidon käytön kustannusten muutosta vuodesta 2016 vuoteen 2018 yksityisten palveluntuottajien kustannukset kasvoivat merkittävästi. Sen sijaan julkisen verrokkijoukon kustannukset henkilöä kohti pienenivät hieman.

Tämän takia säästöbonuksia maksettiin huomattavan vähän, vain 37 000 euroa, lähinnä Terveystalo Mäntsälälle. Erikoissairaanhoidon kustannusten nousun takia ei pienennetty terveysyrityksille maksettuja korvauksia.

Laskin liitteen 8 tiedoista, että laskennallinen kustannusten lisäys oli 428 000 euroa eli yli kymmenkertainen verrattuna siihen laskennalliseen säästöön, jonka jotkut toimipisteet saivat aikaiseksi (mainittu 37 000 euroa). Ja tässä laskelmassa kustannukset/säästöt eivät siis ole täysimääräisesti mukana.

Jos ne olisi laskettu täysimääräisesti, laskennallinen kustannusten lisäys olisi ollut 1 250 000 euroa ja laskennallinen säästö 90 000 euroa. Lisäksi on otettava huomioon, että bonuslaskenta ei sisältänyt Mehiläisen eikä Terveystalon Järvenpään toimipisteitä, jotka eivät olleet mukana kokeilussa vielä vuoden 2018 alussa.

Raportissa asiaa selitetään seuraavasti (sivu 11): ”Palveluntuottajien tuloksiin vaikutti se, että yksityisten ja julkisten palveluntuottajien asiakaspopulaation palvelukäytössä näytti olevan eroja, joita pelkkä ikävakiointi ei tasannut. Lisäksi yksityisten palveluntuottajien asiakaspopulaatiot olivat osittain verrattain pieniä v. 2018 alussa, jolloin paljon palvelua käyttävien asiakkaiden vaikutus kustannuksiin korostui. Palveluntuottajien tuloksiin vaikuttivat myös joidenkin yksittäisten asiakkaiden kalliit erikoissairaanhoidon hoitojaksot.”

Sattumalla on toki voinut olla jokin osuus kustannusten nousuun. Mutta huomionarvoista on, että nimenomaan Aavan ja Mehiläisen erikoissairaanhoidon kustannukset kasvoivat merkittävästi, sen sijaan Diagnosin kustannukset kasvoivat vain vähän ja Terveystalon kustannukset vähenivät. Kustannusten kasvu koski myös kaikkia kolmea Aavan toimipistettä (Hyvinkää, Järvenpää, Tuusula), ei vain yhtä tai kahta niistä.

Lukumääräisesti suhteessa asiakasmäärään Aava ja Mehiläinen lähettivät kuitenkin vähemmän potilaita erikoissairaanhoitoon kuin Diagnos ja Terveystalo. Näyttää siltä, että eri yritykset ovat valinneet erilaisen strategian. Aava ja Mehiläinen ovat lähettäneet muita enemmän nimenomaan paljon työtä vaativia potilaita erikoissairaanhoitoon. Sen sijaan Terveystalo on tavoitellut säästöbonuksia.

Kun koko kokeilun aikaiset korvaukset vastaanottopalvelujen tuottajille olivat 3,2 miljoonaa euroa ja vuoden 2018 aikana arviolta noin 1,5 miljoonaa euroa, merkitsee tuo laskennallinen kustannusten lisäys (1 250 000 euroa) kunnille todella huomattavaa lisämenoa, mikä ei näy valinnanvapauskokeilun suorissa menoissa.



Kapitaatiokorvaus soveltuu huonosti terveydenhoitoon

Johtopäätökseni on, että kapitaatiokorvaus sopii huonosti palveluntuottajille maksettavaksi korvaukseksi. Siihen sisältyy kannuste lähettää paljon hoitoa vaativat potilaat erikoissairaanhoitoon silloin, kun siihen on mahdollisuus.

Kokeilun aineistossa sama asia todetaan seuraavasti (liite 9): ”Tuottajalla on insentiivi tehdä palveluun hakeutuminen haastavaksi vaikeahoitoisemmille asiakkaille ja toisaalta kohdentaa omaa markkinointiaan helppohoitoisempiin asiakkaisiin.” Tätä kannustinjärjestelmällä ja säästöbonuksella pyrittiin torjumaan, mutta siinä ei onnistuttu.

Ongelmista huolimatta Keusoten yhtymävaltuusto on 27.6.2019 päättänyt jatkaa myös kokeilun jälkeen kapitaatiokorvauksen maksamista yksityisille palveluntuottajille niissä tapauksissa, kun omissa palveluissa vastaanottoaikaa ei pystytä tarjoamaan 14 vuorokauden sisällä.

Tätä kutsutaan päätöksessä uudeksi palvelusetelimalliksi. Kun palvelusetelilaki säädettiin vuonna 2009, oli ideana suoriteperusteinen palveluseteli. Keusotessa lakia on tulkittu siten, että se mahdollistaa myös kapitaatioperusteisen palvelusetelin.



Olli Savela
kaupunginvaltuutettu, Hyvinkää