Täydennän, muokkaan ja jatkan tässä Keski-Uusimaassa ja Aamupostissa helmikuussa julkaistua kirjoitustani hyvinvointialueiden taloudesta.

Hyvinvointialueille todellista päätösvaltaa

Sote-uudistuksen suurin virhe on ollut sen rahoituslaki. Hyvinvointialueiden talous on täysin riippuvainen valtion jakamasta rahasta. Asiakasmaksut muodostavat vain muutaman prosentin tuloista eikä niiden korottaminen ole muutenkaan mielekästä. Päinvastoin, lääkärikäynnin maksusta pitäisi luopua muuallakin kuin Helsingissä. Hoitajakäynti on jo maksuton.

Hyvinvointialueiden tämän vuoden talousarviot ovat reippaasti alijäämäisiä, koska valtion rahoitus perustuu kuntien viime vuoden talousarvioiden sote-menoihin. Kunnat ovat tietoisesti alibudjetoineet sote-menonsa turvatakseen omat valtionosuutensa jäljelle jääviin tehtäviin.

Valtionrahoitusta lisätään jälkikäteen, jotta siinä otetaan huomioon kuntien tilinpäätöksen mukaiset menot vuonna 2022 eikä talousarvion mukaisia menoja. Tämä kertakorvaus maksetaan pääosin vuoden 2024 tammikuussa, mutta se pitää kirjata hyvinvointialueiden vuoden 2023 tilinpäätökseen. Tämänhetkisen arvion mukaan kertakorvaus olisi koko maan tasolla noin 600 miljoonaa euroa vaihdellen alueittain huomattavasti.

Hyvinvointialueille on myönnetty tänä keväänä myös 350 miljoonaa euroa kertaluonteista lisätukea. Tätä tukea ajoi alun perin ministeri Krista Kiuru perustellen sitä koronan aiheuttaman hoitovelan purkamisella. Tukea ei kuitenkaan saa käyttää lakisääteisiin tehtäviin vaan se on tarkoitettu esimerkiksi palveluiden yhtenäistämiseen, palveluverkon uudistamiseen, uusiin digitaalisiin palveluihin tai henkilöstön saatavuuteen ja riittävyyteen liittyviin hankkeisiin. Avustusta voi käyttää vuosina 2023 - 2025.

Valtio ei rahoita menojen kasvua täysimääräisesti

Hyvinvointialueiden rahoitusta lisätään vuosittain niin sanotulla hyvinvointialueindeksillä, jonka pitäisi kuvata kustannusten nousua. Siinä yleisen ansiotasoindeksin paino on 60 prosenttia, työnantajan sosiaaliturvamaksujen paino 10 prosenttia ja kuluttajahintaindeksin paino 30 prosenttia. Indeksissä ei toisin sanoen oteta huomioon sote-alan palkkojen nousua vaan yleinen ansiotason muutos.

Jos ja kun sote-alan palkat nousevat lähivuosina ilmeisesti nopeammin kuin yleinen palkkataso, ei tätä oteta huomioon vaan hyvinvointialueiden pitäisi rahoittaa yleisen linjan ylittävät palkankorotukset karsimalla muista menoista. Samalla tämä voidaan ymmärtää lainsäätäjän eli eduskunnan kannanotoksi, etteivät sote-alan palkat saisi nousta enempää kuin muiden alojen.

Oikeasti sote-alalla tarvitaan yleistä tasoa suurempia palkankorotuksia jo pelkästään työvoimapulan takia alan vetovoimaisuuden parantamiseksi.

Hyvinvointialueindeksi perustuu valtiovarainministeriön ennusteisiin, joten sillä on periaatteessa intressi ennustaa todellista alhaisempaa kustannusten nousua silloin, kun rahoitusta halutaan tiukentaa. Jälkikäteen kahden vuoden viiveellä rahoitusta tosin korjataan vastaamaan toteutuneita kustannuksia.

Vuosittaisessa valtion rahoituksen kasvussa otetaan huomioon myös hyvinvointialueiden mahdolliset uudet tehtävät sekä laskennallinen palvelutarpeen kasvu. Mutta arvioidusta palvelutarpeen kasvusta otetaan huomioon vain 80 prosenttia vuodesta 2025 alkaen. Tällä sanotaan pyrittävän toiminnan ”tehostamiseen”.

Myös korona on heikentänyt hyvinvointialueiden taloutta kahta kautta. Ensinnäkin, se on lisännyt hoitovelkaa eli palveluiden tarve on kasvanut enemmän kuin rahoituslaissa ennakoitiin.

Toiseksi, valtion rahoitus perustuu kuntien nettosotemenoihin eikä bruttomenoihin eli esimerkiksi asiakasmaksut ja kuntien valtiolta saamat koronatuet on vähennetty menoista. Kun henkilöstöä on siirretty muista tehtävistä koronan hoitoon, ovat muut nettomenot pienemmät ja siten myös valtion rahoitus.

Ostopalveluissa kovat hinnankorotukset

Hyvinvointialueiden taloutta kiristävät myös ostopalveluiden huomattavat hinnankorotukset. Esimerkiksi lastensuojelun sijaishuollon ostopalveluiden hinnat nousivat tänä vuonna Keski-Uudellamaalla 18 prosenttia.

Samoin ikäihmisten ympärivuorokautisen palveluasumisen hinnat Mehiläisen, Attendon ja Esperi Caren hoivakodeissa nousevat tämän vuoden aikana 22 – 24 prosenttia, mistä osa selittyy hoitajamitoituksen nostolla.

Jos hyvinvointialueet eivät onnistu valtion rahoituksella turvaamaan palveluita, ne voivat saada lisärahoitusta, mutta sen ehtona on alistuminen ministeriöiden tiukkaan holhoukseen. On ilmeistä, että melkein kaikkien hyvinvointialueiden talous tulee tänä vuonna olemaan alijäämäinen, paljonkin.

Erikseen säädetään, että hyvinvointialueiden talous voi olla alijäämäinen vain tilapäisesti. Lain mukaan alijäämä tulee kattaa kolmen vuoden kuluessa (kunnilla vastaava määräaika on viisi vuotta). Jos hyvinvointialue ei tässä onnistu, se joutuu niin sanottuun arviointimenettelyyn, jonka seurauksena voi periaatteessa olla yhdistäminen toiseen hyvinvointialueeseen.

Valtio ei päätä ainoastaan hyvinvointialueiden tuloista, se säätelee myös niiden menoja. Esimerkiksi investointisuunnitelma pitää hyväksyttää joka vuosi ministeriöissä. Investointeihin liittyvät kiinteästi hyvinvointialueiden lainanottovaltuudet, joista päättää valtioneuvosto.

Myös ne on määritelty tiukasti. Alijäämäisellä hyvinvointialueella ei ole kovin hyviä mahdollisuuksia ottaa pitkäaikaista lainaa. Tiettävästi valtiovarainministeriö on arvioinut, että ensi vuonna vain kahdella hyvinvointialueella ylipäänsä on valtuudet ottaa lainaa.

Tilat vähitellen yksityisille kiinteistösijoittajille?

Hyvinvointialueet toimivat pääosin kunnilta vuokratuissa tiloissa. Sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien omistamat tilat sen sijaan siirtyivät hyvinvointialueiden omaisuudeksi korvauksetta. Kunnilta vuokrattujen tilojen vuokrasopimus on voimassa kolme vuotta ja hyvinvointialue voi käyttää myös yhden vuoden lisäoptiota. Hyvinvointialue ja kunta voivat myös sopia keskenään toisin. Tämä kuitenkin turvaa sen, että kunnat saavat sote-tilansa vuokralle vuoden 2025 loppuun asti.

Voimaanpanolaki on tosin tältä osin tulkinnanvarainen. Esimerkiksi Kuntaliitto tulkitsee lakia niin, että aiemmin perustetuissa sote-kuntayhtymissä (Keusote, Siunsote, Kymsote ym.) tilojen 3+1 vuoden vuokrauspakko ei ole voimassa vaan niissä jatketaan vanhoilla kuntayhtymien ja kuntien välisillä vuokrasopimuksilla, joissa voi olla myös lyhyempiä irtisanomisaikoja.

Kuntien ja hyvinvointialueiden välisistä vuokrasopimuksista on myös tarkat määräykset. Niiden mukaan kunnan tulee periä hoitokulut kattavan ylläpitovuokran lisäksi myös pääomavuokraa, jossa kiinteistön (tekniselle) arvolle pitää periä kuuden prosentin tuotto. Toisin sanoen kunnan tilojen vuokraamisen pitää tuottaa kunnalle voittoa. Tämä taitaa olla ainoa asia, missä lait ja säädökset suorastaan velvoittavat kuntia tuottamaan voittoa.

Samalla tällä säädöksellä varmistetaan se, että kilpailevat yksityiset kiinteistösijoittajat voivat periä ainakin kuuden prosentin tuoton sijoittamalleen pääomalle.

Siirtymäajan jälkeen kunnat ovat velvollisia yhtiöittämään sote-tilansa, jos ne edelleen vuokraavat niitä hyvinvointialueille. Näin pitää toimia silloin, kun kunta on markkinoilla ”kilpailutilanteessa”. Tällä pyritään ilmeisesti siihen, ettei kunta subventoi vuokralle antamiaan tiloja verovaroilla. Samalla säädös helpottaa kuntien sote-tilojen myymistä yksityisille sijoittajille.

Jos hyvinvointialueilla ei ole valtuuksia pitkäaikaisen lainan ottoon, ne ovat hyvin pitkälle yksityisten kiinteistösijoittajien armoilla silloin, kun niiden pitäisi saada uusia tiloja esimerkiksi kasvavan vanhusväestön palveluasunnoiksi tai vanhojen tilojen korjaamiseksi tai korvaamiseksi uusilla tiloilla.

Verotusoikeus tarpeen

Hyvinvointialueet ovat käytännössä valtionhallinnon jatkeita. Niiden talous on tietoisesti vedetty niin tiukalle, että niillä ei juuri ole muuta mahdollisuutta kuin leikata menojaan valtionvarainministeriön tarkassa ohjauksessa. Jos kokoomuksesta tulee johtava hallituspuolue, edessä voi olla vielä uusia menoleikkauksia.

Herää kysymys, eikö sotepalveluiden jatkaminen kuntien ja kuntayhtymien tuottamina olisi tarjonnut paremmat mahdollisuudet kamppailla näiden palveluiden rahoittamiseksi ja turvaamiseksi? Kunnat voivat vaikuttaa myös tuloihinsa ja päätöksenteko niissä on lähempänä asukkaita. Realismia lienee kuitenkin, ettei menneeseen ole paluuta, vaikka joitakin tehtäviä voisikin palauttaa kuntatasolle.

Tässä tilanteessa hyvinvointialueiden taloutta ja palveluita turvaisi parhaiten verotusoikeuden myöntäminen niille. Se takaisi niille todellista itsehallintoa ja vastuuta omasta toiminnastaan. Tällaisen maakuntaveron rinnalla tarvitaan tietysti valtionrahoitusta, jolla tasoitetaan veropohjien huomattavia alueellisia eroja.

Verotuksen tulisi perustua siihen, että pääomatulot ja ansiotulot lasketaan yhteen ja niitä verotetaan progressiivisen asteikon mukaan. Myös kuntien ja valtion verotusta tulisi muuttaa samalla lailla. Maakuntavero pienentäisi valtion verotusta.